Почему я решил создать на сайте страничку, посвященную разбору клинических примеров?
Хирургия деформаций стоп сегодня – востребованная и престижная часть ортопедии. За последние годы разработаны и продолжают разрабатываться эффективные и малотравматичные методики операций, внедряются новые, не требующие последующего удаления фиксаторы, появилась реабилитационная обувь, позволяющая без опасений ходить с полной нагрузкой на стопы сразу после операции. На запрос в строке поиска «операции на косточках» выскакивают десятки адресов клиник и медицинских центров, многие из которых популяризируют какую-то определенную, часто собственную или «авторскую» методику. Безусловно, каждый опытный хирург должен иметь свои наработки. Однако, разнообразие деформаций стоп, их выраженности и сочетаний огромно. И чтобы не «подгонять» каждую стопу под определенную методику, хирург должен уверенно владеть различными техниками и иметь в своем распоряжении предназначенное для выполнения самых разных операций современное специальное оборудование и инструментарий. Мне показалось интересным на примерах продемонстрировать, насколько индивидуализированным может быть подход к хирургическому лечению деформированных стоп; показать, что даже при, казалось бы, одинаковых внешне деформациях, пациенту могут быть предложены очень разные операции, в зависимости от особенностей рентгенографической картины, жалоб, пожеланий, возраста, состояния мягких и костной тканей и т.д.
Конечно, нужно понимать, что при разборе представленных примеров затронуты только некоторые основные моменты. Подробный анализ каждого случая занял бы не одну страницу. В то же время, если количество теоретической информации кому-то покажется избыточным, можно ограничиться знакомством с фотоматериалами.

Клинический пример №1.

Типичная деформация стопы. Пациентку беспокоит болезненная при ношении обуви «шишка» у основания 1 пальца, мозоль на 2 пальце (обозначены красными стрелками) и натоптыш на подошве (обведен овалом). Если вопрос о предстоящей операции решен, в первую очередь нужно определить, что представляет собой «шишка», поскольку от этого во многом зависит характер предстоящей операции.

1. Хронического воспаления расположенной под кожей слизистой сумки (так называемый, бурсит);

2. Образования костного выроста (экзостоза) на внутренней поверхности головки 1 плюсневой кости (обозначен зеленой стрелкой);

3. Выбухания головки 1 плюсневой кости вследствие ее избыточного отклонения кнутри: нормальный угол между 1 и 2 плюсневыми костями 6-9°, в данном примере – 11°, что совсем немного выше нормы (1, 2 и 3 плюсневые кости обозначены синими стрелками).

4. Избыточного отклонения кнаружи большого пальца (в норме 15-18°). У данной больной – 38°.

5. Сочетания различных факторов.

В представленном случае болезненная «шишка» сформирована за счет, прежде всего, больших размеров экзостоза, а также благодаря отклонению кнаружи большого пальца.
Теперь необходимо определить пути устранения болезненного натоптыша на подошве. Его расположение на достаточно большом расстоянии от основания пальцев свидетельствует о том, что причина кроется в низком расположении головок соответствующих плюсневых костей, а не в их избыточной длине. Значит головки плюсневых костей нужно «поднять».
Подобная операция вполне могла быть выполнена чрескожным способом: через 7-8мм разрез микрофрезой удален экзостоз головки 1 плюсневой кости (желтая пунктирная линия); через прокол кожи выполнено клиновидное пересечение (остеотомия) основной фаланги 1 пальца (зеленая пунктирная линия), устранившее его отклонение кнаружи; еще через несколько проколов пересечены с целью удлинения сухожилия мышц разгибателей 2 и 3 пальцев, что позволило пальцам выпрямиться, а также выполнены остеотомии 2 и 3 плюсневых костей (черные пунктирные линии), в результате чего «поднялись» их головки.

После подобной операции нет необходимости в фиксации фрагментов костей спицами или винтами; полная нагрузка на стопы не только возможна сразу после операции, но и поощряется, поскольку именно под воздействием ранней нагрузки головки пересеченных плюсневых костей приподнимаясь, выводятся из-под нагрузки.
На фотографиях результат операции через год: пальчики выпрямились, «шишка», мозоль на 2 пальце и натоптыш на подошве исчезли. Практически невозможно найти на коже следы перенесенной операции. На первый взгляд может показаться, что это стопа другой пациентки, однако при внимательном рассмотрении (сравнить 4-е и 5-е пальцы, которые не изменились) становится понятно, что никакого обмана здесь нет.

Клинический пример №2.

Гораздо более грубая деформация. Беспокоит «шишка» у основания большого пальца, невозможность подобрать обувь из-за перекрещенных пальцев и резко болезненные при ходьбе натоптыши на подошве. Часто при таких деформациях именно натоптыш заставляет пациента решиться на операцию.

Что же необходимо было принять во внимание при составлении плана операции? Угол между 1 и 2 плюсневыми костями 13°, то-есть не очень большой. Следовательно, отсутствует необходимость в его уменьшении. Выпуклость у основания 1 пальца, как и в предыдущем примере, сформирована за счет больших размеров экзостоза, а также благодаря отклонению кнаружи большого пальца. Длина 1 плюсневой кости избыточна относительно длин других плюсневых костей. Помимо этого, имеется наклон кнутри 4 и 5 пальцев, без устранения которого невозможно «уложить» на место деформированные 2 и 3 пальцы. Локализация натоптыша сходна с предыдущим случаем, хотя он и намного более грубый.
Данный случай вполне подвластен чрескожной хирургии стопы: через 7-8мм разрез микрофрезой удален экзостоз головки 1 плюсневой кости (желтая пунктирная линия). Через этот же доступ пересечена с целью укорочения и изменения угла наклона суставной поверхности 1 плюсневая кость. Через несколько проколов кожи выполнены остеотомии 2, 3 и 4 плюсневых костей и основных фаланг всех пальцев (места остеотомий обозначены синими стрелками), а также пересечены с целью удлинения сухожилия мышц разгибателей всех пальцев.

На фотографии стопа пациентки при первой перевязке через 10 дней после операции (обычно делаются 2, реже, 3 перевязки): отек стопы незначительный, «шишки нет», пальцы параллельны друг другу. Имеются многочисленные морщинки на коже, свидетельствующие о продолжающемся уменьшении отека. Практически «отцвели» кровоподтеки на пальцах, как правило, появляющиеся через 3-4 дня после операции. Стрелки указывают на проколы кожи, через которые выполнялось вмешательство. Еще 4 таких же заживших точечных ранки имеются на подошве.
Особенность данного случая в сочетании высокой агрессивности оперативного вмешательства (10 искусственных переломов и 10 пересеченных сухожилий), позволившей устранить одномоментно все компоненты сложной деформации, с малой травматичностью. Пациентка 54 лет выписана «на своих» ногах без гипса, тросточки или костылей в день операции на обеих стопах (вторая стопа была чуть менее сложной).

На следующих двух фотографиях стопа через 3 месяца после операции: еще сохраняется некоторая отечность. Пальцы ровные. Шишки у основания большого пальца и мозолей на 2-3 пальцах нет. Следов не коже от перенесенной операции практически не осталось. И самое главное – полностью исчезли натоптыши. Кожа на подошве нежная, как у младенца.

Клинический пример №3.

Пациентка 83 лет. Живет одна. Из-за давления обуви на лежащий поверх первого второй палец образовалась длительно незаживающая гнойная рана. Везде, куда обращалась пациентка, рекомендовали дождаться заживления раны, так как выполнение реконструктивной операции традиционными методами на фоне гнойного процесса невозможно. В свою очередь, добиться заживления раны без устранения деформации очень сложно. Получался замкнутый круг.
Чрескожная хирургия позволяет выполнить подобную операцию, поскольку выпрямить 2 палец можно через удаленные от очага воспаления доступы.
Операция произведена в условиях проводниковой анестезии (лекарство подводится на уровне голеностопного сустава к нервам, дающим чувствительность стопе): через проколы кожи удалена «шишка» у основания 1 пальца, выполнена остеотомия основной фаланги большого пальца, позволившая отклонить его кнутри, дав возможность уложить на место 2 палец; пересечены с целью удлинения сухожилия разгибателей 2 пальца; через прокол кожи на подошве пересечена основная фаланга 2 пальца, палец выпрямлен. Пациентка выписалась в день операции.
При осмотре через 2 месяца: рана 2 пальца зажила (синяя стрелка указывает на оставшийся рубец). Пальцы ровные, «косточки» у основания большого пальца нет. Красные стрелки указывают на едва заметные рубчики, оставшиеся после операции.

Клинический пример №4.

Пациент 27 лет. Внешне деформация стопы похожа на пример №1. Такой же угол 11° между 1 и 2 плюсневыми костями, практически такой же угол отклонения большого пальца (40°). Принципиальное отличие состоит в том, что болезненная выпуклость (обозначена красной стрелкой) сформирована за счет выбухания собственно головки 1 плюсневой кости и отклонения кнаружи 1 пальца. Экзостоз головки 1 плюсневой кости (желтая пунктирная линия) маленький и если ограничиться лишь удалением этого маленького экзостоза и выпрямлением большого пальца, как в первом примере, эффект достигнут не будет. В такой ситуации необходимо пересечение первой плюсневой кости, цель которого – смещение кнаружи ее головки. Существует много разновидностей остеотомий. В данном случае через 12мм разрез микрофрезой выполнена дистальная линейная остеотомия (черная пунктирная линия).

Костные фрагменты после выполнения остеотомий 1 плюсневой кости должны быть зафиксированы тем или иным способом. Здесь фиксация выполнена проведенной через прокол кожи вдоль фаланг 1 пальца в канал 1 плюсневой кости спицей (красная стрелка указывает на спицу в месте ее входа в канал и на смещенную кнаружи головку плюсневой кости). Спица, кончик которой оставлен над кожей, практически безболезненно удалена через 4 недели после операции. Нужно добавить, что помимо смещения кнаружи, головка 1 плюсневой кости низведена на 3-4мм, что позволило реконструировать поперечный свод стопы (на трехмерной компьютерной томограмме поперечного свода его восстановленный контур обозначен красной линией). Кроме того, через проколы кожи выполнены удлиняющие тенотомии (пересечения сухожилий) разгибателей 2-4 пальцев с целью устранения их молоткообразной деформации.

На фото стопа через 6 месяцев после операции: отека и «шишки» нет, красные стрелки указывают на нежные послеоперационные рубчики. Деформации пальцев устранены.
Данная разновидность остеотомии имеет следующие особенности:

• Отсутствие необходимости в удалении экзостоза головки 1 плюсневой кости дает определенные эстетические преимущества: стопа в этом отделе сохраняет свой естественный контур.

• Малая травматичность операции позволяет ходить сразу после нее с полной нагрузкой на стопу. Вмешательство представленному в примере пациенту было выполнено в канун Нового года. И уже в день операции он принял участие в корпоративной вечеринке.

Хотелось бы добавить, что пороги болевой чувствительности у всех пациентов разные. После абсолютно одинаковых операций один пациент может чувствовать себя комфортно, а другой в течение нескольких дней испытывать той или иной интенсивности болевые ощущения.

Клинический пример №5.

Особенность случая в том, что практически остроконечная выпуклость у основания большого пальца сформирована за счет больших размеров экзостоза головки 1 плюсневой кости (желтая пунктирная линия), отклонения кнаружи 1 пальца, а также, чего не было в предыдущих примерах, за счет хронически воспаленной слизистой сумки в области головки 1 плюсневой кости с незаживающей в течение нескольких месяцев на ее верхушке ранкой (свищевая форма бурсита). В подобной ситуации одного чрескожного вмешательства недостаточно: необходимо иссечь свищ вместе со всей слизистой сумкой и избытком кожи, поскольку они являются источником хронической инфекции, способной обостриться после операции.

Таким образом, операция состояла из следующих этапов:

1. Чрескожная остеотомия основания основной фаланги 1 пальца (красная стрелка), позволившая выпрямить палец.

2. Удаление экзостоза головки 1 плюсневой кости (синяя стрелка).

3. Иссечение свища со слизистой сумкой и избытком кожи, образовавшимся после удаления экзостоза. Данный этап выполнен традиционным способом (оставшаяся после снятия швов ранка обозначена зеленой стрелкой).

4. Удлиняющая чрескожная тенотомия сухожилий разгибателей 2 пальца (желтая стрелка указывает на точечный след от прокола кожи), позволившая устранить его молоткообразную деформацию.

Фото стопы через 10 дней после операции: отека и «косточки» нет, пальчики ровные.

Клинический пример №6.

Грубейшая деформация стопы. Пациентку больше всего беспокоит невозможность подобрать обувь из-за перекрещенных 1 и 2-3 пальцев, а также боль в области мозолей 2-3 пальцев и натоптыша на подошве (обведен кругом). При этом боль в области того, что в обиходе называют «косточкой» не беспокоит. Пациентка долгое время не решалась на операцию, пока не услышала о существовании чрескожных операций.

Какие же особенности должны были быть приняты во внимание при планировании операции?

• Так называемая, «косточка», в данном случае представляет собой головку (обведена желтой линией) развернутой под огромным углом к оси стопы 1 плюсневой кости. Угол между 1 и 2 плюсневыми большой, 28°, но даже он не отражает реальную картину, поскольку 2 плюсневая кость также отклонена кнутри. То есть, удалять выпуклость нельзя. Ведь это одна из основных точек опоры стопы. Такое большое отклонение кнутри 1 плюсневой кости объясняется, в том числе, врожденной особенностью строения в виде наклона суставной поверхности ее основания (черная пунктирная линия: должна быть перпендикулярна оси стопы).

• Очень большой угол отклонения кнаружи большого пальца (hallux valgus) - 75°. При этом большой палец находится в состоянии вывиха.

• Сочетание поперечной распластанности стопы с увеличенным продольным сводом (контур продольного свода обозначен кривой красного цвета на фото) и избыточно выраженной эластичностью стопы. Так называемая, «полая» стопа, при которой стандартные для больших степеней отклонения 1 плюсневой кости операции, направленные на «замыкание» сустава у ее основания, трудно предсказуемы и могут скорее навредить, чем помочь.

• 2, 3 и 4 плюсневые кости намного длиннее первой. Нарушена формула взаимоотношения длин плюсневых костей, что объясняет их перегрузку и образование болезненных натоптышей.

Учитывая вышеизложенное, было принято решение выполнить чрескожную операцию не вмешиваясь на 1 плюсневой кости, а сконцентрировав усилия на устранении основных причин болей и дискомфорта: через проколы кожи произведены корригирующие остеотомии основных фаланг 2-5 пальцев и 2-4 плюсневых костей (обозначены голубыми стрелками), пересечены с целью удлинения сухожилия мышц сгибателей 2-5 пальцев и разгибателей 1-5 пальцев. Принимая во внимание необходимость одномоментного устранения очень грубой деформации большого пальца, впервые в мире была произведена двойная чрескожная остеотомия основной фаланги 1 пальца (желтые стрелки). Выписана из стационара пациентка на следующий после операции день.
На фотографиях через 7 месяцев после операции (пациентка пришла оперировать вторую стопу): пальчики ровные, отека стопы нет, следы на коже от перенесенной операции можно с трудом увидеть лишь при большом увеличении фотографии. Со слов пациентки: «Жизнь после операции радикально изменилась, настолько легче стало ходить».

Клинический пример №7.

Особенность данного случая в сочетании достаточно типичной деформации стопы с более редким состоянием – невромой Мортона. Неврома Мортона – это заболевание, развивающееся вследствие давления межплюсневой связки (желтый прямоугольник на схеме-рентгенограмме) на общий пальцевой нерв в месте его разветвления на 2 пальцевых нерва. Чаще всего конфликт развивается между 3 и 4 плюсневыми костями, реже, как в данном случае, во втором межпальцевом промежутке. Предрасполагающим фактором является низкое расположение головок соответствующих плюсневых костей. Проявляется неврома жгучими болями в соответствующих пальцах (в данном случае – во 2 и 3), усиливающимися при ходьбе в обуви, особенно тесной, заставляющими больных останавливаться, чтобы разуться и передохнуть. В начальных стадиях заболевания, когда еще нет утолщения нерва в месте давления на него связки, возможно выполнение чрескожной операции: пересечение межплюсневой связки, а также соответствующих плюсневых костей (уровень пересечения обозначен черными пунктирными линиями) с целью «поднять» головки и вывести из-под давления межпальцевой нерв. В далеко зашедших стадиях, как в данном случае, когда больная даже вынуждена была оставить работу из-за болей, образуется утолщение на нерве (неврома), которое представляет собой не опухоль, а рубцово перерожденный нерв. В подобной ситуации помимо вышеперечисленных мер необходимо через традиционный разрез удалить неврому.

Таким образом, операция состояла из следующих этапов:

• Удаление невромы через маленький разрез (белое образование в ране, обозначенное красной стрелкой).

• Пересечение межплюсневой связки и 2-3 плюсневых костей.

• Чрескожное удаление экзостоза головки 1 плюсневой кости (желтая пунктирная линия на схеме-рентгенограмме).

• Чрескожное пересечение основной фаланги 1 пальца (оранжевая пунктирная линия).

Выписана из стационара пациентка на следующий после операции день. Сразу разрешена полная нагрузка на стопу. При первом осмотре через 10 дней: отек стопы незначительный, ушитая 2 швами рана после удаления невромы зажила, швы с нее сняты при первой перевязке. Шишки у основания большого пальца нет. Пальцы ровные. И самое главное: боли во 2-3 пальцах, которые мучили так долго, исчезли сразу после операции.

Клинический пример №8.

Следующий пример демонстрирует сочетание деформации стопы с болезненной межпальцевой мозолью. Болезненные межпальцевые мозоли (обозначены стрелками) – нередкая патология в поликлинической практике хирургов, травматологов, дерматологов. Заболевание отличается упорным рецидивирующим течением, склонностью мозолей к мокнутию (синяя стрелка), изъязвлению. Нередок сезонный характер заболевания: в летний период, когда есть возможность носить свободную или открытую обувь, болезненные явления проходят, ранки заживают. С переходом к зимней обуви проявления болезни возобновляются. Часто тяжесть патологических проявлений недооценивается врачами. Пациенты переходят от одного специалиста к другому и, в конечном счете, перестают посещать поликлинику, продолжая лечиться самостоятельно различными мазями, настойками, прокладками и т.д. Ортопедический аспект, то есть то, что заболевание развивается из-за избыточного давления на область мозоли какой-либо костной выпуклости, распознается в редких случаях. В тех же случаях, когда распознается, операция, чаще всего, не предлагается из-за опасений плохого заживления ран в этой области. Попытки иссечения мозолей обычно приводят к их быстрому рецидиву, что только усиливает негативное отношение врачей к хирургическому лечению подобных состояний.

На фотографиях несколько примеров межпальцевых мозолей. Все их можно лечить чрескожным методом, не прибегая к вмешательству на самой мозоли, а только устраняя давление на эту область путем удаления костной выпуклости под мозолью или изменив взаиморасположение соприкасающихся пальцев.

В примере типичная деформация стопы в виде отклонения кнаружи большого пальца (hallux valgus) с образованием «косточки» у его основания. Главная жалоба пациентки – наличие маленькой, но очень болезненной мозоли на обращенной к 4-му поверхности 5 пальца. При внимательном изучении рентгенограммы становится понятной причина формирования мозоли: ногтевая фаланга 5 пальца имеет форму трилистника, один из заостренных «лепестков» которого (обозначен красной стрелкой на схеме-рентгенограмме) расположен под мозолью. Ясно, что попытки иссечения мозоли или ее лечения консервативными способами обречены на неудачу.
Таким образом, операция, выполненная чрескожным методом, состояла из следующих этапов:

• Удаление экзостоза («косточки») головки 1 плюсневой кости (зеленая пунктирная линия);

• Пересечение (остеотомия) основной фаланги большого пальца с целью устранения его отклонения кнаружи (коричневая пунктирная линия);

• Удаление костной выпуклости под мозолью 5 пальца самой маленькой из микрофрез через прокол кожи (примерное место прокола обозначено на фото пальца).

На последней фотографии стопа через 9 месяцев после операции: большой палец прямой, «косточки» у его основания нет; о так долго беспокоившей мозоли между 4 и 5 пальцами пациентка давно уже не вспоминает.

Клинический пример №9.

Достаточно выраженное отклонение кнаружи большого пальца. 1-й межплюсневый угол (угол между 1 и 2 плюсневыми костями) большой – 17°. А экзостоз головки 1 плюсневой кости (желтая пунктирная линия) маленький. В подобной ситуации только удаления экзостоза и выпрямления большого пальца за счет пересечения основной фаланги недостаточно. Необходимо выполнение остеотомии 1 плюсневой кости. Ранее была продемонстрирована (пример №4) остеотомия с временной фиксацией фрагментов плюсневой кости спицей, удаляемой через 4 недели после операции. В данном же случае было решено выполнить фигурную (шевронную) остеотомию с фиксацией фрагментов практически полностью погружаемым в костную ткань и не требующим удаления винтом. Оба способа фиксации имеют свои преимущества и относительные недостатки. Описанная в 4-м примере операция менее травматична. Однако, после нее необходимо выполнение 3-х перевязок до удаления спицы. К нам на операции приезжают пациентки из разных городов. Не всем удобно после выписки находиться в течение 4 недель в Москве. Фиксация винтом чуть более стабильна, чем спицей. Несмотря на больший операционный разрез при фиксации винтом, первые дни после операции нередко бывают менее болезненными. К 4-5-му дням разница в болевых ощущениях обычно стирается.

Таким образом, операция состояла из следующих этапов:

• Удаление экзостоза головки 1 плюсневой кости;

• Шевронная остеотомия 1 плюсневой кости с фиксацией фрагментов винтом (уровень остеотомии обозначен черной пунктирной линией на первой рентгенограмме);

• Чрескожная корригирующая остеотомия основной фаланги большого пальца (салатная линия на первой рентгенограмме);

• Чрескожная корригирующая остеотомия основной фаланги 2 пальца (вторая черная пунктирная линия).

На второй рентгенограмме места пересечений костей обозначены красными стрелками. На фото стопа пациентки через 10 дней после операции (в день снятия швов): отек небольшой, пальчики ровные, шишки у основания большого пальца нет. Пациентка ходит в реабилитационной обуви без дополнительной опоры.